様式第3
氏名（名称・住所）変更届出 書
年 月 日
いわき市長
届出者
印
（担当者） 電話（ ）（ ） 番
氏名（名称・住所）に変更があったので、工場立地法第12 条第 1 項の規定により、次のとおり届け出ます。
変更の内容 変更前 変更後
変更年月日 変更の理由
※整理番号 ※受理年月日
※ 備 考
備考 １ ※印の欄には、記載しないこと。
２ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
<届出様式 氏名（名称・住所）変更届出書 工場立地法・福島県工業開発条例に基づく各種届出制度 | いわき市役所
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